港口区机动车环保检验合格标志核发申请表
- 发布时间：2015-07-03
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港口区机动车环保检验合格标志核发申请表
核发地点： 20 年 月 日
核发地点： 20 年 月 日
| 车主填写 | 核发原因 | □首发 □换发 □补发 | |||
| 车主名称/单位 | |||||
| 车主地址 | |||||
| 车主联系电话 | |||||
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车主身份证号/ 单位机构代码证号 |
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| 委托代理人联系电话 | |||||
| 委托代理人身份证号 | |||||
| 车牌号码 | 牌照颜色 | □蓝 □黄 □黑 | |||
| 用途 |
□私家车 □单位用车 □出租车 □公交车 □长途客车 □长途货车 □重型货车 □特种车 □其他 |
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| 注册日期 | |||||
| 燃油类型 | □汽油 □柴油 □液化石油气 | ||||
| 审核部门填写 | 核发标志 | □绿色 □黄色 | 有效期限 | □6个月 □1年 □2年 | |
| 排放标准 | □国0 □国Ⅰ □国Ⅱ □国Ⅲ □国Ⅳ □国Ⅴ | ||||
| 标志编号 | |||||
| 核发人签名 | |||||
| 标志申领人签名 | 20 年 月 日 | ||||
| 委托代理人签名 | 20 年 月 日 | ||||
